Сегодня гость рубрики «Интервью» Сергей Дмитриевич МИТРОХИН — член Диссертационного совета ВАК при МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, член редакционного совета журнала «Антибиотики и химиотерапия», Президиума правления Межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», член Московского городского независимого этического комитета.
— Сергей Дмитриевич, не могли бы подробнее рассказать о профессии клинического фармаколога, которая, несмотря на свою длительную историю, не так хорошо представлена во многих стационарах?
— Клиническая фармакология – это наука, которая соединяет искусство диагностики врача- клинициста со знаниями провизора о лекарственных препаратах. На Западе специальность клинического фармаколога имеет более долгую историю, чем в России. Впервые в нашей стране в номенклатуру стационаров и поликлиник данная профессия была введена в 1997 году приказом Министерства здравоохранения. Предпосылками для ее появления послужил тот факт, что наша медицина стала частично платной. За 20 лет специальность клинического фармаколога прошла сложный тернистый путь: от полного непринятия и непонимания до осознания важности подобного рода специалиста. На сегодняшний день ассортимент лекарственных препаратов настолько широк, что все знать никто не может. Клинические фармакологи же должны знать все, но, как правило, они специализируются в определенных областях: в пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, в инфекционных заболеваниях и т.д. Наиболее же частая потребность в клинических фармакологах в стационарах связана с проблемой применения антибиотиков.
— Расскажите, пожалуйста, об одном дне из жизни клинического фармаколога.
— Если клинический фармаколог работает один в больнице, мне его искренне жаль. Его день проходит насыщенно и сумбурно: то нужно решать вопросы, которая ставит перед ним администрация, то дать совет врачам, которым необходимо получить консультацию для оптимизации терапии своего пациента, то необходимо бежать в больничную аптеку и с заведующей решать, какие препараты надо закупать, а какие — нет. Я лично все это проходил. На данный момент в нашей больнице организована служба клинических фармакологов, которая представлена отделом клинической фармакологии и помимо меня включает еще четырех врачей. За каждым врачом закреплено конкретное клиническое отделение, которое он курирует.
День у нас начинается в 8:30. Кто-то из врачей идет на общебольничную «пятиминутку». Затем мы проводим свою «пятиминутку» внутри отдела и решаем уже непосредственно свои профессиональные вопросы. Далее все мы, и я в том числе, идем консультировать пациентов.Хотя я и заведующий отделом, дабы не терять навыки, я тоже консультирую пациентов с признаками инфекционного процесса. Вообще люблю брать отделения реанимации, там самые тяжелые больные. Если меня, конечно, не дергают в администрацию, то после утренних общебольничных конференций, я иду и консультирую свое подшефное отделение. Это реанимационное отделение травмкомплекса нашей больницы. Там лежат больные после ДТП, несчастных случаев на производстве и т.д и т.п.. Мы оптимизируем антибактериальную терапию у больных с признаками нозокомиальной (госпитальной) инфекции. Сюда поступают не те пациенты, у которых исходно была инфекция, а те, у которых инфекция развилась в стационаре. Госпитальная флора отличается от амбулаторной флоры тем, что более 90% бактерий устойчивы практически ко всем антибиотикам. Поэтому здесь особенно важно правильно подобрать для них антибактериальную терапию. Я прихожу в отделение, мы вступаем в диалог с врачами- реаниматологами, обсуждаем больного. Если есть необходимость, то осматриваю пациента лично. Далее я возвращаюсь в отдел и занимаюсь административными делами. Это одна часть моей работы.
Вторая часть, не менее важная, это составление больничного формуляра лекарственных средств, не антибиотиков, а всех лекарственных средств. Мы систематизируем весь тот объём препаратов, который должен быть в больнице для успешного лечения больных. Больничный формуляр – это один из важных звеньев политики применения антибиотиков. Он убирает все устаревшие препараты с недоказанным эффектом. То, что не входит в больничный формуляр, не может быть закуплено аптекой без решения врачебной комиссии. Если же препарат есть в формулярном списке, он должен быть закуплен по требованию отделения. Когда я пришел в в этот стационар, то сразу начал составлять список препаратов, который нужен для лечения пациентов — это и был пресловутый Больничный формуляр лекарственных средств Вначале он был тоненький, а к 2018 году уже включает почти 100 стр. Там прописаны почти все препараты, их наиболее известные торговые названия и информация, на основании чего они включены в формуляр. А могут они быть включены, если это жизненно необходимый препарат и важное лекарственно средство; входит в стандарт оказания медицинской помощи, утвержденный Минздравом; наиболее принятый профессиональными сообществами клинический протокол. Также я ввел форму отчетности по результатам применения препарата. Это было необходимо для того, чтобы проанализировать его эффективность, а также для того, чтобы была возможность неэффективный препарат из формуляра изъять и включить более эффективный, это касается, в частности, назначения антибиотиков.
Но хочу отметить очень важную деталь, если бы у меня не было административной поддержки в лице главного врача и его первого заместителя, ничего бы не получилась. В некоторых учреждениях это настоящая трагедия! Приходит клинический фармаколог в больницу, выделяют ему ставку, дают кабинет, стол, стул, компьютер. Ну а дальше работай, как хочешь. Человек, имея теоретическую основу, пытается начать применять ее на практике и встречает сопротивление. И если не будет административной поддержки – а зачастую ее нет – этот механизм запустить невозможно.
— Что мы теряем, если клинический фармаколог не получает административной поддержки?
— В первую очередь мы потеряем самого клинического фармаколога, так как люди уходят, уходят из больницы, а затем из профессии. Почему? Есть препараты, которые отпускается без подписи клинического фармаколога и препараты, которые отпускаются с подписью клинического фармаколога. Если нет административной поддержки, ты превращаешься банально в ручку для врачей, аргументирующих фразой «без твоей подписи аптека не выдает». Затем возникает чувство уязвленности, я профессионал, меня учили, а мои знания здесь не востребованы. А если и востребованы, то только через принуждение. Но так всегда на первом этапе. На последующих, когда часть врачей понимает нужность и полезность клинического фармаколога, она начинает принимать его уже без принуждения.
— Как вы считаете, какая часть вашей работы является наиболее важной?
— Здесь все вместе: нужно и проводить консультации, так как есть необходимость персонализировать лечебную схему под больного; нужно и заниматься организационной составляющей; также есть и третья не менее важная часть под названием фармакоэкономика. Если мы смогли понять, что надо закупать, то нужно знать и сколько в том числе, хотя об этом редко кто задумывается. До моего прихода в 2013 году по данным нашей экономической службы больница тратила на антибиотики порядка 74-75 млн рублей в год. Это много, учитывая, что 300 млн уходило на все препараты. А в 2016 году нашей больницей на закупку антибиотиков было потрачено всего 36 млн.
— За счет чего это произошло?
— Мы исключили все ненужные неэффективные препараты, а также от дорогостоящих ушли к более доступным, но не менее качественным препаратам. Когда я сюда пришел, здесь царила четверка антибиотиков — фаворитов, «всадники апокалипсиса», как я их называл: меропенем, цефтриаксон, ципрофлоксацин, ванкомицин. Комбинация этих препаратов встречалась везде, в то время как другие практически не закупались вообще. Я взял данные из микробиологической лаборатории и увидел, что ряд нозокомиальных инфекций в стационаре вызывался определенной бактериальной флорой, которая оказалась устойчива практически ко всему спектру антибиотиков, а врачи всем своим пациентам назначали одни и теже препараты- антибиотики!. Суперинфекция не лечится, но препараты не меняются. Соответственно, когда нет качества, берут количеством, увеличивая дозы, не получая результат, расходуя огромный бюджет. Так быть не должно.
— Ключевая сложность, с которой вы сталкиваетесь в вашей профессии?
— Я всегда на подобного рода вопросы отвечаю шуткой. Однако, в каждой шутке есть доля правды. У меня в больнице два противника – это микробы и врачи. Я имею в виду ту часть врачебного коллектива, которая не хочет отвечать запросам времени и не хочет меняться.
— Какой совет вы бы дали молодым людям, которые на данный момент рассматривают профессию врача?
— Профессия неблагодарная и больших дивидендов она не принесет. Профессионального успеха вы добьетесь лет через 10-15, и то, если будете трудиться не покладая рук. До этого времени вы будет молодым и зеленым, вас будут гонять и не особо прислушиваться к вашему мнению. Однако, когда я был молод, я всегда шел и доказывал свою правоту, не отступал, если мне что-то говорили. Если я чего-то не знал, я извинялся, уходил, искал информацию в книгах, звонил коллегам, которые могли мне подсказать и решал этот вопрос. Получив всю необходимую информацию, я вновь возвращался к своему оппоненту с доводами. Свой авторитет я по-настоящему завоевывал.
Я бы хотел дать три совета будущим врачам:
- Добивайтесь всего сами, упорным трудом.
- Работайте над своей профессиональной значимостью.
- Любите своих пациентов. Если относиться к больному как к предмету, невозможно стать хорошим врачом.
Сергей ЧЕХОВ,
Материал подготовлен в рамках интервью для sandoz.com и издания Making Access Happen,
английскую версию интервью можно прочитать ЗДЕСЬ
